SEJA BEM VINDO

Formulário para
consulta nutricional

Responder todas as perguntas do formulário de pré-consulta com atenção irá me fornecer informações importantes sobre você!

Por favor, dedique um tempo para responder cuidadosamente cada uma delas.

BEATRIZ CHINELLATO

NUTRINDO VIDA.

Precisa de ajuda?

Fique a vontade para me chamar

WhatsApp: (44) 9734 9293
Email: ola@beatrizchinellato.com.br

O formulário deve ser respondido por inteiro, as respostas não ficaram gravadas caso você não o complete e clique em enviar.

DADOS PESSOAIS

Nome

Sexo

Idade

Data de nascimento

Altura

Último peso

Cidade

Estado

Profissão

Número para contato

DADOS CLÍNICOS

Possuí alergias ou intolerâncias?

Faz uso de suplementos? Se sim, qual?

Possui alguma patologia (doença)? Se sim, qual?

Assinale as alternativas de acordo com os sentimentos que você mais se identifica:

Ansiedade Depressão Medo Tristeza excessiva Compulsão alimentar Bulimia Anorexia

Outro:

Assinale os que você mais se identifica:

Irritabilidade Desânimo Sente muito sono Vontade de comer doces Gases Presença de acne Dores de cabeça Língua esbranquiçada ao acordar Mal hálito

Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual?

Como é seu sono? Que horas você costuma ir dormir e que horas costuma acordar?

Como é o funcionamento do seu intestino?

Como está seu xixi?

HÁBITOS

Você tem o hábito de beliscar durante o dia?

Se sim, costuma comer o que?

Ingere bebidas alcoólicas?

Se sim, qual a frequência?

Prática atividade física?

Se sim, qual o exercício físico, o horário e frequência com que faz?

Possui o hábito de fumar?

Liste aqui alimentos que você não abre mão:

Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:

OBJETIVOS

Qual seu objetivo na consulta?

Emagrecimento Melhorar minha relação com a comida Estética Melhorar alguma situação patológica Melhorar a qualidade de vida

Outro:

Você acha que até hoje não alcançou seus objetivos na alimentação por causa de:

Preguiça Falta de dinheiro Falta de apoio Falta de vontade Procrastinação

Outro:

Qual sua maior dificuldade referente a alimentação?

O que você espera de mim como nutricionista?

Clique em enviar e aguarde a confirmação. Até a consulta. Beijos! Com muito amor e carinho, Bia.

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